Zorgverzekeraar Avéro Achmea deels veroordeeld voor CAR-T-behandeling

Samenvatting

In deze zaak vorderde een verzekerde van Avéro Achmea vergoeding van de kosten van een CAR-T-behandeling met het geneesmiddel Yescarta, ondergaan in maart en april 2018. De rechtbank had Avéro Achmea veroordeeld tot betaling van een aanzienlijk bedrag, waarna de zaak in hoger beroep kwam bij het Gerechtshof Den Haag. Het hof gelastte een deskundigenonderzoek om te bepalen welke tarieven van toepassing waren op de verleende zorg in het licht van artikel 35 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De deskundige moest onder meer vaststellen of voor de behandeling DBC-zorgproducten of overige producten waren vastgesteld, en zo nee, welke tarieven naar Nederlandse marktomstandigheden passend waren. De deskundige concludeerde dat de totale vergoeding € 435.746,36 bedraagt, berekend op basis van het toepasselijke NZa-maximumtarief voor gereguleerde prestaties en het gemiddeld in Nederland gedeclareerde bedrag voor vrije tarieven. Voor Yescarta werd een tarief van € 310.650,- aangehouden. Het hof volgt dit advies en vernietigt het bestreden vonnis gedeeltelijk: voor zover Avéro Achmea was veroordeeld tot betaling van meer dan het door het hof vastgestelde bedrag, wordt de veroordeling bijgesteld. Avéro Achmea heeft tevens succesvol terugbetaling gevorderd van het teveel aan geïntimeerde voldane bedrag. De proceskosten, inclusief nasalaris, worden vastgesteld op € 24.392,-. Deze uitspraak is relevant voor de praktijk rondom vergoeding van innovatieve en kostbare geneesmiddelen binnen de zorgverzekering, en benadrukt het belang van NZa-tariefstructuren als toetssteen bij dergelijke vergoedingsgeschillen.